Caso Clínico: Trastorno Afectivo (8 Años)

Filiación
Niño de 8 años, el menor de dos hermanos. Su hermano mayor tiene 25 años y
recientemente se ha independizado del núcleo familiar, la madre señala que “tuvo
problemas con la droga, aunque ahora parece que va mejor”. Las relaciones con este
hermano aunque parecen haber mejorado en el momento actual, fueron conflictivas y
tensas, fundamentalmente en relación a la problemática derivada del consumo de tóxicos:
“ahora yo lo llevo mejor, también él desde que se fue de casa; al menos no discutimos
tanto”.
La madre es una mujer de 47 años, trabaja en una peluquería desde hace años,
situación estable, sin conflictos en el terreno laboral. Viuda desde hace un año, el padre
del niño falleció a los 45 años en un accidente de trabajo. Estaba empleado en una
empresa de construcción como montador de grúas. Describe la relación matrimonial como
“buena”, “él me ayudaba mucho con los niños”, “era más tranquilo que yo”.
La madre y el niño conviven en un piso en un medio urbano, la casa es propia y el
nivel económico es medio.
Poco contacto con la familia materna y paterna (abuelos, tíos,...), ya que los padres
se vinieron a vivir a Galicia tras su matrimonio por motivos de trabajo del padre.
El niño es remitido a consulta por su pediatra. En el informe de derivación se
recoge que, desde hace un año, presenta problemas en el medio escolar (disminución de
rendimiento, no se esfuerza por estudiar, pasa de los estudios,...) y en el familiar (irritable,
desobediente,...), solicitándose la valoración por nuestra U.S.M.

Es un niño de complexión fuerte, aparenta mayor edad pero los rasgos de su facies
le confieren un aspecto dulce, ojos grandes y expresivos; permanece sentado, con la
cabeza baja y en silencio, durante el discurso inagotable, quejoso y en tono de reproche
que realiza su madre, a veces tímidamente me mira y observo que se le humedecen los
ojos aunque mantiene control del llanto. Incluso en algunos de esos huidizos contactos
oculares intenta esbozar una sonrisa y ladea la cabeza a modo de disculpa. En ningún
momento, cuestiona a su madre o la descalifica, si me dirijo a él contesta de forma parca,
generalmente con monosílabos o con gestos como encogerse de hombros, resignado de
algún modo a mantener la entrevista.
Motivo de consulta
Su madre dice que le pidió al pediatra que lo mandase a alguien: “ya no aguanto más con
él, esta provocándome todo el tiempo, así es imposible convivir,.... me hace la vida
imposible, todo le parece mal, no podemos ir a ningún sitio, siempre protesta, se queja, se
aburre, desobedece, se niega a todo.... me amarga salir con él y he decidido que no
salgamos más juntos así al menos no montamos escándalos en público”. A su vez
expresa temores de que este hijo pueda “acabar teniendo problemas como el otro” y
confiesa que es una mujer con poca paciencia, incidiendo en sus sentimientos deincapacidad, impotencia, desbordamiento que traduce en relación al manejo de la
situación.
Descripción psicopatológica
En la entrevista individual el niño se muestra más distendido, se queja de dificultades para
concentrarse en clase, y para recordar lo que estudia, se observa cierta inhibición y
bloqueo. “Me pongo a hacer los deberes y me salen mal, arranco la hoja y vuelvo a
empezar pero no soy capaz de acabarlos como antes”. Humor triste, en  consulta no se
muestra irritable pero acepta que le molestan y afectan mucho las cosas, incluso cosas a
las que antes apenas les daba importancia: “el otro día me puse a llorar porque no me
sacaron a jugar en el equipo de fútbol, discutí y acabé peleando con uno de los niños”.
Pensamiento centrado en la perdida paterna y en la visión que sin su padre las
cosas no van a marchar bien, desesperanza: “si mi padre no hubiese muerto yo no estaría
triste, tampoco mi madre y mi hermano, él no se hubiese ido de casa,...” (llora
desconsolado). Sentimientos de soledad y culpa. Insomnio de conciliación.
Antecedentes personales y desarrollo
Todo dentro de la normalidad, destacar que antes del fallecimiento de su padre era un
niño con una buena historia de adaptación y rendimiento en el medio escolar. En el último
año su madre dice que lo encuentra delante del cuaderno, a veces con las hojas llenas de
tachaduras y “borrones” y hojas arrancadas; que cuando le pregunta se queda callado y
no le dice nada.
Antecedentes familiares
No hay antecedentes familiares, salvo el consumo de tóxicos de su hermano mayor. La
madre dice que éste se inició en la adolescencia “porros, más tarde otras cosas como
cocaína”. Abandonó los estudios y su padre le consiguió un trabajo en la  construcción.
Describe que la convivencia con este hijo fue muy difícil, generando muchos conflictos en
el seno familiar e incluso el sentimiento de “haber descuidado”, al hermano menor durante los periodos más críticos. Según la información aportada, a pesar de abandonar el
consumo, las relaciones con él siempre han sido difíciles “tiene mucho carácter, como
yo,...”, aunque tras su independencia, ella confiesa que han mejorado. El hermano mayor,
deja de vivir en casa tras el fallecimiento del padre. Su madre deja entrever en consulta
sentimientos de abandono y cierto reproche: “él ahora tiene su vida, así ya no tiene tantos
problemas,....cuando vivía su padre era distinto, no le hubiese sido tan fácil”.
Exploración psicopatológica y pruebas
Entrevista clínica
Utilización de dibujos y test-métodos proyectivos (familia, desiderativo).
Señalar que los dibujos son pequeños, en el margen de la hoja. En uno de ellos al
referirse a la familia, dibuja dos pequeñas figuras acostadas en la playa, representan a él
y a su madre, ambas separadas por una sombrilla y bastantes distantes entre sí a pesar
de situarlas en el margen inferior de la hoja. Al comentar el dibujo dice: “están
durmiendo,...están cansados”. En relación a otros contenidos, hace referencia al deseo de ser un perro “da compañía, un perro siempre está con uno, siempre va detrás del dueño y juega con él”. También llega a expresar de forma abierta el deseo de que su padre no hubiese muerto y rompe en llanto durante la entrevista.
Juicio clínico
Trastorno afectivo (depresivo), enmarcado en duelo familiar.
Presencia de tensiones familiares y cambios en el núcleo familiar, posteriores a la        
pérdida, incrementándose las exigencias adaptativas del sistema.
Madre muy afectada por la pérdida, dificultades de adaptación, más centrada en sí misma
en su malestar e incapacidad que se traduce en reacción negativa ante el hijo menor con
el cual convive:
- Poca empatía y sensibilidad hacia el duelo de éste, se siente abrumada y
sobrepasada en relación a las demandas de atención y comportamiento
(irritabilidad, negativismo,...) y la disminución en el rendimiento escolar.
- Rigidificación materna en el manejo educativo, estilo excesivamente exigente y
poca calidez afectiva, rechazo y distanciamiento.
- Vivencia de nuevo abandono/pérdida ante hijo mayor
Parece que el duelo paterno, actuó como desencadenante de la ruptura con el hijo mayor,
(conflicto anterior), reagudizando y prolongando el duelo.Propuesta terapéutica
1.- Intervención farmacológica para el control de la sintomatología depresiva
2.-Intervención familiar, fundamentalmente dirigida hacia la madre para lograr una
aceptación por parte de ésta de su hijo como ser que también ha sufrido una perdida y
unión/apoyo a través de la misma, compartir parte de las entrevistas como expresión del
duelo conjunto (favorecer la expresión de emociones y tolerancia ante las mismas, así
como los trastornos de conducta y el bajo rendimiento como expresión de duelo).
Actuación empática con la madre, intentando apoyarla y reforzarla  y mejorando la
interacción madre-hijo (mayor flexibilidad, modelo menos exigente y rígido). Abordaje de
los sentimientos de culpa y abandono, fundamentalmente en relación “al fracaso” como
madre (hijo mayor-----hijo menor), que obstaculizan y dificultan los mecanismos
adaptativos y evolución del sistema familiar hacia una nuevo estado.
3.- Intervención individual con el niño: psicoterapia de apoyo encaminada a una
elaboración emocional de la pérdida y una visión reparadora dada la fase actual de
desesperanza y sentimientos depresivos.
Evolución
Las entrevistas se mantuvieron cada 15 días.  A partir de la segunda entrevista notable
mejoría tanto en el estado del niño (sintomatología depresiva, traducción comportamental, rendimiento,...), como en su madre (expresión de satisfacción, no queja/rechazo,...), con notable cambio en la relación entre ambos (incrementos de salidas, compartir actividades,expresión y aceptación de emociones,...). En la séptima entrevista la evolución es totalmente satisfactoria, la madre alaba abiertamente a su hijo y expresa su satisfacción: “estoy muy contenta con él y.... (se sonríe), conmigo misma”. Planes de futuro, han proyectado un viaje para pasar unos días con la familia de la madre. Así mismo, parece que los fines de semana se ha instaurado una comida familiar con el hermano mayor que parece ser el indicio de un menor distanciamiento y al menos aparente normalización de las relaciones con éste. Reforzamos calurosamente a ambos y dado que en la sexta entrevista habíamos retirado el tratamiento farmacológico, planteamos el alta en la próxima consulta.

Bibliografía

Pedreira, J. L. (2011 de Diciembre de 8). Familia Nova. Recuperado el 28 de Noviembre de 2012, de Psiquiatria-Paidopsiquiatría: http://www.familianovaschola.com/files/CASO_CLINICO_TRASTORNO_AFECTIVO_8_ANYOS.pdf

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